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APLICACION Head Start 0-5
Elija su locacion
Locacion:
*
Beatrice
Jefferson
Saline
Seward
Thayer
Wymore
York
Fillmore
Informacion de la Familia:
Numero de todas las personas que viven en la casa:Incluyendo todos los que viven en la casa
Numero de personas en la familia: relacionadas por sangre, matrimonio o adopcion
Cual es la situacion actual de tu familia:
Eres propietaria de tu casa
Rentas casa o apartamento
Vives con amigos y familiares
Refugio
Hotel/Motel
otro
Fuiste referida por Asistencia Social
Eres miembro, parte de una Familia Militar?
Recibes beneficios de SNAP?
Recibes beneficio del Seguro Social?
Estas recibiendo o haz recibido TANF or ADC
Estas recibiendo WIC?
Estas recibiendo algun tipo de asistencia publica?
Adulto Principal
Adulto Principal - Nombre y Apellido
*
Adulto Principal - Fecha de Nacimiento
*
Adulto Principal - Numero Telefonico
Adulto Principal - Correo Electronico
Adulto Principal - Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Preferiero no indicar
Adulto Primario - Educacion
Grado con Licenciatura
Licenciatura
Titulo Universitario/Certifi de algo tecnico
Algo de Universidad
Termino la Secundaria
Grado 10
Grado 11
Grade 12
Grade 9 or less
High School Graduate or Equivalent
Master's Degre
Adulto Principal - Direccion
Adulto Principal - Ciudad
Adulto Principal - Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Adulto Principal - Codigo de Aerea
El adulto principal tiene diferente direccion?
Adulto Principal - Direccion:
Adulto Principal - Ciudad
Adulto Principal - Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Adulto Principal - Codigo de aerea
Informacion de Ingreso
Adulto Primario - Estado de Trabajo
Seleccione una
Desempleado
Trabajo Temporal
Trabajando: A tiempo completo
Trabajando: Tiempo partido
Trabaja por su propia cuenta
Retirado o discapacitado
A
Fuentes de Ingreso
B
Cantidad de ingreso al ano
Add New Entry
Adulto Primario esta recibiendo manuntencion?
Adulto Primario - Cantidad de manuntencion que recibe
Raza: (seleccione todas las que apliquen)
Asia
Negro
Nativo Americano
De las Islas del Pacifico
Blanco
Otro
Adulto Principal - Otra raza
Adulto Principal -Etnicidad
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asia
Negro o Americano Africano
Hawiian Nativo o de las Islas del Pacifico
Blanco
Dos razas o Multi-Racial
Otro
Adulto Principal - Idioma que habla en la casa
Adulto Principal -Cual es el nivel del que lo habla
Seleccione que tanto habla
Nada
Poco
Moderado
Muy bien
El Adulto Principal habla otro idioma?
Adulto Principal: Mencione que otro idioma habla
Adulto Principal - Nivel del idioma que habla
Seleccione su nivel
Nada
Poco
Moderado
Excelente
Page Break
Segundo Adulto:
Segundo Adulto - Nombre y Apellido
Segundo Adulto - Fecha de Nacimiento
Segundo Adulto - Numero Telefonico
Segundo Adulto -Correo Electronico
Segundo Adulto -Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Preferiero no decir
Adulto Segundo - Educacion
Diploma con Licenciatura
Licenciatura
Grado Universitario/Certifi tecnico
Algo de universidad
Termino la Secundaria con Diploma
Grado 10
Grado 11
Grade 12
Grade 9 or less
Some High School
High School Graduate or Equivalent
Master's Degree
Segundo Adulto - Raza (Seleccone todas las que apliquen)
Asia
Negro
Nativo Americano
Islas del Pacifico
Blanco
Otro
Segundo Adulto - Otro
Segundo Adulto - Etnicidad
India Americano o Nativo de Alaska
Asia
Negro o Americano Africano
Nativo de Hawiian o Islas del Pacifico
Blanco
Dos razas or Multi-Racial
Otro
Segundo Adulto - Cual es el primer idioma que habla
Segundo Adulto - Cual es el nivel del idioma que habla
Seleccione el nivel
Nada
Poco
Moderado
Excelente
Segundo Adulto habla otro idioma?
Segundo Adulto - Mencione los idiomas que habla
Segundo Adulto -Nivel del idioma que habla
Seleccione el nivel del idioma
Nada
Poco
Moderado
Excelente
Informacion de Ingreso:
Segundo Adulto - Estado de Trabajo
Seleccione uno
Desempleado
Trabajo Temporal
Empleado - Trabajo a tiempo completo
Empleado - Trabajo a tiempo partido
Tiene su propio negocio o trabaja solo
Retired or Disabled
A
Fuentes de Ingreso
B
Cantidad Anual
Add New Entry
Segundo Adulto esta recibiendo manuntencion?
Segundo Adulto - Cantidad demanuntencion que recibe
Page Break
Informacion del Aplicante (Hijo (a) # 1)
Seleccione al Programa que desee aplicar:
Head Start
Early Head Start
CCP (ChildCare Partnership) Jefferson and Saline Counties only
Hijo (a) # 1 - Nombre
Hijo (a) #1 - Segundo Nombre
Hijo (a) #1 - Apellido
Hijo (a) #1 - Fecha de Nacimiento
Hijo (a)#1 - Sexo
Seleccione uno
Mujer
Hombre
Preferiero no indicar
Hijo (a) #1 - Raza
Asia
Negro
Nativo Americano
Islas del Pacifico
Blanco
Other
Hijo (a) #1 - Espeficique la raza
Hijo (a) #1 - Ethnicidad
India Americano o Nativo de Alaska
Asia
Negro or Africa Americano
Hawiian Nativo o Islas del Pacifico
Blanco
Dos Razas o Multi-Racial
Otro
Hijo (a) #1 - Es hispano latino?
Seleccione uno
Si
No
Hijo (a) #1 - Cual es el idioma que habla
Hijo (a) #1 -Cual es el nivel del idioma que habla
Seleccione el nivel del idioma
Nada
Poco
Moderado
Excelente
Hijo (a) # 1 habla otro idioma?
Hijo (a) #1 - Que otro idioma habla?
Hijo (a) #1 - Nivel del idioma que habla:
Seleccione nivel del idioma
Nada
Poco
Moderado
Excelente
Hijo (a) #1 - Estado Marital de los Padres
One Parent
Two Parents
Cual es la relacion del Adulto principal con hijo (a) #1
Seleccione uno
Padre/Guardian
Abuelos/Otra Familia
Padres Adoptivos/Foster
otro
El Adulto Principal mencionado arriba tiene custodia del hijo (a) #1?
Cual es la relacion del segundo adulto con #1
Seleccione uno
Padres/Guardian
Abuelos/otro miembro de la familia
Padres Adoptivos/Foster
otro
El segundo Adulto mencionado arriba tiene custodia del hijo (a) #1?
El Hijo (a) #1 recibe beneficios de Medicaid?
Hijo (a) #1 - Numero de Medicaid:
El Hijo (a) #1 tiene seguro/aseguranza privado?
Nombre de la Compania de Seguro
Hijo (a) #1 - Numero de Seguro:
Hijo (a) Este hijo (a) esta recibiendo servicios de Educacion Especial?
Seleccione uno....
Si
No
Estamos en el proceso de ser evaluados si calificamos por los servicios
Por favor mencione otros miembros de la familia
A
Adulto/Hijo (a)
B
Apellido
C
Nombre
D
Fecha de Nac
E
Sexo
Page, Print Break
Usted tiene otro hijo (a) que le gustaria aplicar para el programa? Si es que no tiene, pase a la siguiente seccion
Informacion del Aplicante (Hijo (a) #2):
Seleccione el programa que le gustaria aplicar:
Head Start
Early Head Start
CCP (ChildCare Partnership) Jefferson and Saline Counties only
Hijo (a) #2 - Nombre:
Hijo (a) #2 - Segundo Nombre:
Hijo (a) #2 - Apellido:
Hijo (a) #2 - Fecha de Nacimiento:
Hijo (a) #2 - Sexo:
Seleccione uno....
Hombre
Mujer
Preferiedo no indicar
Hijo (a) #2 - Raza:
Asia
Negro
Americano Nativo
Islas del Pacifico
Blanco
Other
Hijo (a) #2 - Especifique la raza
Hijo (a) #2 - Ethnicidad
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asia
Negro o Americano Africano
Native Hawiian or Islas del Pacifico
Blanco
Dos Razas -Multi Racial
Otro
Hijo (a) #2 - Este hijo (a) es hispano, latino??
Seleccione uno.....
Si
No
Hijo (a) #2 - Cual es el idioma que habla?
Hijo (a)#2 - Cual es el nivel del idioma que habla?
Seleccione el nivel del idioma
Nada
Poco
Moderado
Excelente
El hijo (a) #2 Habla otro idioma?
Hijo (a) #2 - Otros idiomas que habla?
Hijo (a) #2 - Que Nivel de idioma lo habla?
Seleccione el Nivel del idioma
Nada
Poco
Moderado
Excelente
Hijo (a) #2 - Estado Marital de los Padres
One Parent
Two Parents
Cual es la relacion del adulto principal con el hijo (a) #2
Padres/Guardian
Abuelos/Otros familiares
Padres Adoptivos/Foster
Otro
El adulto principal mencionado arriba tiene custodia del hijo (a) #2?
Cual es la relacion del segundo adulto con el hijo (a) #2
Padres/Guardian
Abuelos/otros parientes
Padres Adoptivos/Foster
Otro
El segundo adulto mencionado arriba tiene custodia del hijo (a) #2?
Hijo (a) #2 recibe beneficios de Medicaid
Hijo (a) #2 - Numero de Medicaid:
Hijo (a) #2 tiene seguro/aseguranza privada?
Nombre del Seguro
Hijo (a) #2 - Numero de Seguro
Hijo (a) #2 - Este hijo esta recibiendo servicios de Educacion Especial?
Seleccione uno...
Si
No
Estamos en el proceso de ser evaluados para recibir los beneficios
Page Break
Es el adulto principal o secundaria ambarazada y esta interezada en recibir servicios de EHS o Guarderia? Si dice que si, por favor complete esta seccion. Si dice que no, pase a la siguiente seccion.
Informacion Pre -Natal de su embarazo actual:
Nombre Legal de la Madre
Nombre:
Segundo Nombre
Apellido:
Fecha de Nacimiento
Dia que va a nacer el bebe?
Cuando que recibiste tu cuidado Pre natal?
Este embarazo es considerado alto riesgo?
Seleccione uno...
Si
No
Page Break
Informacion en caso de emergencia:
Numero telefonico del trabajo de la madre
Nombre de la Compania donde trabaja la Madre:
Horas de trabajo semanal
Numero de trabajo del padre
Nombre de la compania donde trabaja el Padre
Horas Regulares semanales del Padre
Informacion del Doctor:
Nombre del Doctor:
Direccion:
Ciudad:
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Codigo de Aerea
Numero Telefonico
Informacion del Dentista:
Nombre del Dentista
Direccion:
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Codigo de Aerea
Numero Telefonico
Hijo (a) #1 - Liste las alergias o condiciones medicas (Si es que es aplicable)):
Hijo (a) #2 - Liste las alergias o condiciones medicas (Si es que es aplicable)
Doy permiso a que Head Start 0-5 a que de a conocer alergias y fotos en el salon de clase?
Yes
No
No de informacion a -Solo se aplica aquellos que tienen un documento de parte de la corte
Nombre:
Relacion:
Nombre:
Relacion:
Si es que alguien que no esta en la lista de arriba para que recoja a tu hijo (a) o para que lo recojan del transportepublico del colegio usted tiene que tener una nota firmada por los padres/guardianes. Si es que estas personas no estan en la lista o no hay ninguna nota su hijo (a) no podra ser dada a la persona. Identificacion con foto es requerida para los adultos para aquellas personas que el personal no conoce.
Adicional Informacion de Contactos de emergencia:
A
Nombre
B
Num. Telefonico
C
Relacion
D
Contacto de Eme
E
Se lo da (Si o No)
Add New Entry
Page Break
Requerimos los Siguientes Documentos:
Si es que tiene los documentos disponibles, por favor continue con llenar la aplicacion. EL personal se comunicara contigo para hacer los arreglos correspondientes:
Poner los documentos para la Verificacion:
Ponga el Certificado de Nacimiento
Take Picture/Video
Ponga la Prueba de Ingreso
Take Picture/Video
Ponga el Record de las vacunas
Take Picture/Video
Por favor adjunte los siguientes documentos si es que es aplicable a su caso:
Ponga verificacion IFSP (0-3 anos)/IEP
Take Picture/Video
Ponga papeles de la corte (Si es que es aplicable a su caso)
Take Picture/Video
Certifico: Yo certifico que esta informacion es verdadera. Si alguna parte es falsa, mi participacion en este programa sera terminado y puedo ser sujeta de cualquier accion legal. Yo tambien entiendo que la informacion en esta aplicacion sera confidencial y que esta informacion puedo tener acceso durante las horas normales de operacion del centro.
EMERGENCIA INMEDIATA: En caso de emergencia. Yo doy permiso a utilizar al doctor, dentista o hospital disponible.
Firma del Padre/Guardian:
Firma: Por favor escriba su nombre abajo. Escribiendo su nombre usted confirma que toda la informacion que usted ha dado es cierta y verdadera.
*
Fecha
*
Si es que usted tiene ninos adicionales por favor comience una aplicacion nueva y enviala por separado.
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Draft name:
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