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APLICACION Head Start 0-5

Elija su locacion

Locacion:*

Informacion de la Familia:

Numero de todas las personas que viven en la casa:Incluyendo todos los que viven en la casa

Numero de personas en la familia: relacionadas por sangre, matrimonio o adopcion

Cual es la situacion actual de tu familia:

Fuiste referida por Asistencia Social

Eres miembro, parte de una Familia Militar?

Recibes beneficios de SNAP?

Recibes beneficio del Seguro Social?

Estas recibiendo o haz recibido TANF or ADC

Estas recibiendo WIC?

Estas recibiendo algun tipo de asistencia publica?

Adulto Principal

Adulto Principal - Nombre y Apellido*

Adulto Principal - Fecha de Nacimiento*

Adulto Principal - Numero Telefonico

Adulto Principal - Correo Electronico

Adulto Principal - Sexo

Adulto Primario - Educacion

Adulto Principal - Direccion

Adulto Principal - Ciudad

Adulto Principal - Estado

Adulto Principal - Codigo de Aerea

El adulto principal tiene diferente direccion?

Adulto Principal - Direccion:

Adulto Principal - Ciudad

Adulto Principal - Estado

Adulto Principal - Codigo de aerea

Informacion de Ingreso

Adulto Primario - Estado de Trabajo

A Fuentes de Ingreso	B Cantidad de ingreso al ano

Add New Entry

Adulto Primario esta recibiendo manuntencion?

Adulto Primario - Cantidad de manuntencion que recibe

Raza: (seleccione todas las que apliquen)

Asia

Negro

Nativo Americano

De las Islas del Pacifico

Blanco

Otro

Adulto Principal - Otra raza

Adulto Principal -Etnicidad

Adulto Principal - Idioma que habla en la casa

Adulto Principal -Cual es el nivel del que lo habla

El Adulto Principal habla otro idioma?

Adulto Principal: Mencione que otro idioma habla

Adulto Principal - Nivel del idioma que habla

Page Break

Segundo Adulto:

Segundo Adulto - Nombre y Apellido

Segundo Adulto - Fecha de Nacimiento

Segundo Adulto - Numero Telefonico

Segundo Adulto -Correo Electronico

Segundo Adulto -Sexo

Adulto Segundo - Educacion

Segundo Adulto - Raza (Seleccone todas las que apliquen)

Asia

Negro

Nativo Americano

Islas del Pacifico

Blanco

Otro

Segundo Adulto - Otro

Segundo Adulto - Etnicidad

Segundo Adulto - Cual es el primer idioma que habla

Segundo Adulto - Cual es el nivel del idioma que habla

Segundo Adulto habla otro idioma?

Segundo Adulto - Mencione los idiomas que habla

Segundo Adulto -Nivel del idioma que habla

Informacion de Ingreso:

Segundo Adulto - Estado de Trabajo

A Fuentes de Ingreso	B Cantidad Anual

Add New Entry

Segundo Adulto esta recibiendo manuntencion?

Segundo Adulto - Cantidad demanuntencion que recibe

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Informacion del Aplicante (Hijo (a) # 1)

Seleccione al Programa que desee aplicar:

Head Start

Early Head Start

CCP (ChildCare Partnership) Jefferson and Saline Counties only

Hijo (a) # 1 - Nombre

Hijo (a) #1 - Segundo Nombre

Hijo (a) #1 - Apellido

Hijo (a) #1 - Fecha de Nacimiento

Hijo (a)#1 - Sexo

Hijo (a) #1 - Raza

Asia

Negro

Nativo Americano

Islas del Pacifico

Blanco

Other

Hijo (a) #1 - Espeficique la raza

Hijo (a) #1 - Ethnicidad

Hijo (a) #1 - Es hispano latino?

Hijo (a) #1 - Cual es el idioma que habla

Hijo (a) #1 -Cual es el nivel del idioma que habla

Hijo (a) # 1 habla otro idioma?

Hijo (a) #1 - Que otro idioma habla?

Hijo (a) #1 - Nivel del idioma que habla:

Hijo (a) #1 - Estado Marital de los Padres

Cual es la relacion del Adulto principal con hijo (a) #1

El Adulto Principal mencionado arriba tiene custodia del hijo (a) #1?

Cual es la relacion del segundo adulto con #1

El segundo Adulto mencionado arriba tiene custodia del hijo (a) #1?

El Hijo (a) #1 recibe beneficios de Medicaid?

Hijo (a) #1 - Numero de Medicaid:

El Hijo (a) #1 tiene seguro/aseguranza privado?

Nombre de la Compania de Seguro

Hijo (a) #1 - Numero de Seguro:

Hijo (a) Este hijo (a) esta recibiendo servicios de Educacion Especial?

Por favor mencione otros miembros de la familia

A Adulto/Hijo (a)	B Apellido	C Nombre	D Fecha de Nac	E Sexo

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Usted tiene otro hijo (a) que le gustaria aplicar para el programa? Si es que no tiene, pase a la siguiente seccion

Informacion del Aplicante (Hijo (a) #2):

Seleccione el programa que le gustaria aplicar:

Head Start

Early Head Start

CCP (ChildCare Partnership) Jefferson and Saline Counties only

Hijo (a) #2 - Nombre:

Hijo (a) #2 - Segundo Nombre:

Hijo (a) #2 - Apellido:

Hijo (a) #2 - Fecha de Nacimiento:

Hijo (a) #2 - Sexo:

Hijo (a) #2 - Raza:

Asia

Negro

Americano Nativo

Islas del Pacifico

Blanco

Other

Hijo (a) #2 - Especifique la raza

Hijo (a) #2 - Ethnicidad

Hijo (a) #2 - Este hijo (a) es hispano, latino??

Hijo (a) #2 - Cual es el idioma que habla?

Hijo (a)#2 - Cual es el nivel del idioma que habla?

El hijo (a) #2 Habla otro idioma?

Hijo (a) #2 - Otros idiomas que habla?

Hijo (a) #2 - Que Nivel de idioma lo habla?

Hijo (a) #2 - Estado Marital de los Padres

Cual es la relacion del adulto principal con el hijo (a) #2

El adulto principal mencionado arriba tiene custodia del hijo (a) #2?

Cual es la relacion del segundo adulto con el hijo (a) #2

El segundo adulto mencionado arriba tiene custodia del hijo (a) #2?

Hijo (a) #2 recibe beneficios de Medicaid

Hijo (a) #2 - Numero de Medicaid:

Hijo (a) #2 tiene seguro/aseguranza privada?

Nombre del Seguro

Hijo (a) #2 - Numero de Seguro

Hijo (a) #2 - Este hijo esta recibiendo servicios de Educacion Especial?

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Es el adulto principal o secundaria ambarazada y esta interezada en recibir servicios de EHS o Guarderia? Si dice que si, por favor complete esta seccion. Si dice que no, pase a la siguiente seccion.

Informacion Pre -Natal de su embarazo actual:

Nombre Legal de la Madre

Nombre:

Segundo Nombre

Apellido:

Fecha de Nacimiento

Dia que va a nacer el bebe?

Cuando que recibiste tu cuidado Pre natal?

Este embarazo es considerado alto riesgo?

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Informacion en caso de emergencia:

Numero telefonico del trabajo de la madre

Nombre de la Compania donde trabaja la Madre:

Horas de trabajo semanal

Numero de trabajo del padre

Nombre de la compania donde trabaja el Padre

Horas Regulares semanales del Padre

Informacion del Doctor:

Nombre del Doctor:

Direccion:

Ciudad:

Estado

Codigo de Aerea

Numero Telefonico

Informacion del Dentista:

Nombre del Dentista

Direccion:

Ciudad

Estado

Codigo de Aerea

Numero Telefonico

Hijo (a) #1 - Liste las alergias o condiciones medicas (Si es que es aplicable)):

Hijo (a) #2 - Liste las alergias o condiciones medicas (Si es que es aplicable)

Doy permiso a que Head Start 0-5 a que de a conocer alergias y fotos en el salon de clase?

No de informacion a -Solo se aplica aquellos que tienen un documento de parte de la corte

Nombre:

Relacion:

Nombre:

Relacion:

Si es que alguien que no esta en la lista de arriba para que recoja a tu hijo (a) o para que lo recojan del transportepublico del colegio usted tiene que tener una nota firmada por los padres/guardianes. Si es que estas personas no estan en la lista o no hay ninguna nota su hijo (a) no podra ser dada a la persona. Identificacion con foto es requerida para los adultos para aquellas personas que el personal no conoce.

Adicional Informacion de Contactos de emergencia:

A Nombre	B Num. Telefonico	C Relacion	D Contacto de Eme	E Se lo da (Si o No)

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Requerimos los Siguientes Documentos:

Si es que tiene los documentos disponibles, por favor continue con llenar la aplicacion. EL personal se comunicara contigo para hacer los arreglos correspondientes:

Poner los documentos para la Verificacion:

Ponga el Certificado de Nacimiento

Take Picture/Video

Ponga la Prueba de Ingreso

Take Picture/Video

Ponga el Record de las vacunas

Take Picture/Video

Por favor adjunte los siguientes documentos si es que es aplicable a su caso:

Ponga verificacion IFSP (0-3 anos)/IEP

Take Picture/Video

Ponga papeles de la corte (Si es que es aplicable a su caso)

Take Picture/Video

Certifico: Yo certifico que esta informacion es verdadera. Si alguna parte es falsa, mi participacion en este programa sera terminado y puedo ser sujeta de cualquier accion legal. Yo tambien entiendo que la informacion en esta aplicacion sera confidencial y que esta informacion puedo tener acceso durante las horas normales de operacion del centro.

EMERGENCIA INMEDIATA: En caso de emergencia. Yo doy permiso a utilizar al doctor, dentista o hospital disponible.

Firma del Padre/Guardian:

Firma: Por favor escriba su nombre abajo. Escribiendo su nombre usted confirma que toda la informacion que usted ha dado es cierta y verdadera.*

Fecha*

Si es que usted tiene ninos adicionales por favor comience una aplicacion nueva y enviala por separado.